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生育保险
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生育保险

生育保险(maternity insurance)是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。我国生育保险待遇主

生育保险


生育保险(maternity insurance)是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴,二是生育医疗待遇。人社部《生育保险办法(征求意见稿)》从2012年11月20日起面向社会公开征求意见。意见稿明确,生育险待遇将不再限户籍,单位不缴生育险须掏生育费。


2016年5月1日起各地要继续贯彻落实国务院2015年关于降低工伤保险平均费率0.25个百分点和生育保险费率0.5个百分点的决定和有关政策规定,确保政策实施到位。生育保险和基本医疗保险合并实施工作,待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。2017年2月24日,人力资源和社会保障部举行生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作会议,计划于今年6月底前在12个试点地区启动两险合并工作。人社部强调,两险合并并不是简单地将生育保险并入医保,而是要保留各自功能,实现一体化运行管理。


参保


人群

凡是与用人单位建立了劳动关系的职工,包括男职工,都应当参加生育保险。

费用缴纳

用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。

北京生育保险缴费比例为:企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费;

广州生育保险缴费比例为:企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。


报销


条件


职工享受生育保险待遇,应当同时具备下列条件:

1、用人单位已为职工缴纳一定时间的社保;各地政策不同,如北京市要求连续缴纳社保9个月,广州市要求累计缴纳社保1年,上海市要求生产当月在缴纳社保即可;

2、已办理参保备案,并在当地生育;

3、当地人社局要求的其他条件。


范围


一般规定


1、生育医疗费。

女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗业务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费,由生育保险基金支付;其它疾病的医疗费,按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后,因病需要休息治疗的,按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

2、生育津贴。

女职工依法享受产假期间的生育津贴,按本企业上年度职工月平均工资计发,由生育保险基金支付。

产假计算:

(1)基本产假98天,其中产前可以休假15天;

(2)生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者),可增加产假30天;

(3)怀孕不满四个月流产的,根据医务部门的意见,给予15天至30天的产假;

(4)怀孕四个月以上(含四个月)流产的,给予42天产假;

(5)自愿生育独生子女的,增加35天;

(6)晚育的,增加15天;

3、一次性分娩营养补助费。

按所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体比例由统筹地区人民政府确定。

4、计划生育手术费用。

包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

5、男职工假期津贴。

已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴,以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的假期时间计发。

看护假津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数


生育保险基金不予支付下列费用:


1、不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用;

2、因为医疗事故发生的费用;

3、分娩期外治疗生育并发症的费用。


制度


生育保险是国家通过立法确定的,在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时,由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇,保障其身体健康,并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件,因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。

《社会保险法》第五十三条规定:“职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。”《社会保险法》第五十四条规定:“用人单位已经缴纳生育保险的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。”上述规定说明我国生育保险的范围覆盖了所有用人单位及其职工,并且扩大到了用人单位职工的未就业配偶。但是,我国各个地区的生育保险覆盖范围也是有所区别的,具体覆盖范围以当地人力资源和社会保障局公布信息为准。


申报办理


申报缴费


1、申报材料

(1)《社会保险登记表》;

(2)《参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表》;

(3)《企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表》。

2、办理程序:

(1)用人单位持申报材料到社会劳动保险处业务大厅申报;

(2)工作人员受理申报材料,核准后盖章返回汇总表、增减表各一份;

(3)用人单位于次月到当地地税部门办理缴费。


保险待遇


1、申报条件

(1)生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务,且为其缴纳生育保险费累计满3个月的企业职工。

(2)生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策的职工。

2、申报材料

(1)计划生育部门签发的计划生育证明(原件及复印件)

(2)医疗部门出具的婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件)

(3)育女职工、计划生育手术职工本人身份证(原件及复印件)

(4)《企业职工生育医疗证审领表》

(5)《企业职工计划生育手术医疗证申领表》

(6)《企业职工生育医药费报销申请单》

(7)《企业职工生育保险待遇核准结算表》

(8)《企业职工生育保险外地就医申请表》

(9)生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料

(10)收款收据


办理程序


(1)女职工怀孕后、流产或计划生育手术前,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口;

(2)工作人员受理核准后,签发医疗证;

(3)生育女职工产假满30天内,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算;

(4)工作人员受理核准后,支付生育医疗费和生育津贴。


结算办法


生育保险费用结算办法

生育保险费用结算办法系指社会保险经办机构支付生育保险范围内的医疗服务发生费用的方式。国际上采用的结算办法有:按病种付费、按项目付费、按人头付费等。青岛市在实践中摸索出一条适合我国生育保险医疗费用结算办法。采取的办法是女职工到定点医院生育,社会保险经办机构与定点医院实行定额结算。这种结算办法的主要步骤是:


保险待遇


生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用;

(1)生育津贴:生育津贴为女职工产假期间的工资,生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

(2)参加生育保险累计满一年的职工,在生育(流产)时仍在参保的,按有关规定享受生育保险待遇。

(3)生育保险待遇生育津贴发放标准,以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数按规定假期计发:


生育津贴


职工有下列情形之一的,可以按照国家规定享受生育津贴:

(1)女职工生育享受产假;

(2)享受计划生育手术休假;

(3)法律、法规规定的其他情形。

(职工所在用人单位上年度职工月平均工资/30天 X假期天数)


假期天数:


① 正常产假90天(包括产前检查15天);

② 独生子女假增加35天;

③ 晚育假增加15天;

④ 难产假。剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;吸引产、钳产、臀位产增加15天;

⑤ 多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天;

⑥ 流产假:怀孕不满2个月15天;怀孕不满4个月30天;满4个月以上(含4个月)至7个月以下42天;7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天;


营养补助


① 正常产、满 7 个月以上流产;上年度市职工月平均工资× 25% ;

② 难产、多胞胎:上年度市职工月平均工资× 50% 。

男性职工

职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。

领取《独生子女优待证》的男配偶享受 10 天假期,以孩子出生当月本单位人平缴费工资计发。

男配偶假期工资 = 当月单位人平缴费工资÷ 30 (天)× 10 (天)。

注:生育保险津贴办理时间为: 生完小孩五个月内,分别由女职工,男配偶所在单位申领生育保险待遇。


医疗费用


生育医疗费用包括下列各项:

(1)生育的医疗费用;

(2)计划生育的医疗费用;

(3)法律、法规规定的其他项目费用。

确认生育就医身份后就医的医疗费用,由市劳动和社会保障局同医院定额结算(超过1万元以上的部分按核定数结算)。

生育保险金

医疗工伤生育保险工作座谈会

医疗工伤生育保险工作座谈会

生育保险金=生育津贴+医疗补助金津贴:以用人单位职工月平均工资为基数 1、正常生育的 按3个月(90天)计发 2、晚育的按3.5个月(105天)计发 3、生育并已领取《独子证》的按4.17个月(125天)计发 4、晚育并已领取《独子证》的按4.67个月(140天)计发 医疗补助金:以特区上年度企业职工月平均工资为基数 1、正常生育的 按2个月计发 2、剖腹产或多胞胎的按4个月计发。


报销流程


参保职工在同时具备下列条件时,可按规定享受生育保险待遇:

1、符合国家、省、市计划生育政策规定;

2、分娩或实施计划生育手术时,用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满12个月。

3、产前检查费和生产费用,当事人携带结婚证、社保卡(市民卡)及街道开具的计生证明到生育保险定点医院直接刷卡结算。

4、申报生育津贴和一次性营养补贴,需填写《生育保险待遇申报表》并加盖单位公章,提供结婚证、独生子女证(孩子的)、出院小结等材料,于每月1-10日之间的工作日前往市医保中心生育科办理申报手续。(相关手续应在分娩后一年内办理)


主要特点


(1)享受生育保险的对象主要是女职工,因而待遇享受人群相对比较窄。随着社会进步和经济发展,有些地区允许在女职工生育后,给予配偶一定假期以照顾妻子,并发给假期工资;还有些地区为男职工的配偶提供经济补助。

(2)待遇享受条件各国不一致。有些国家要求享受者有参保记录、工作年限、本国公民身份等方面的要求。我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者,即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续,并符合国家计划生育政策等。

(3)无论女职工妊娠结果如何,均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否,产妇均可享受有关待遇,并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况,都能享受生育保险待遇。

(4)生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主,与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系,使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产,则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。

(5)产假有固定要求。产假要根据生育期安排,分产前和产后。产前假期不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受,不能积攒到其他时间享用。各国规定的产假期限不同。我国规定的正常产假为90天,其中产前假期为15天,产后假期为75天。

(6)生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴,一般为生育女职工的原工资水平,也高于其他保险项目。另外,在我国,职工个人不缴纳生育保险费,而是由参保单位按照其工资总额的一定比例而缴纳。


保险作用


生育保险是为了维护女职工的基本权益,减少和解决女职工在孕产期以及流产期间因生理特点造成的特殊困难,使她们在生育和流产期间得到必要的经济收入和医疗照顾,保障她们及时恢复健康,回到工作岗位。其主要作用有以下几个方面:

一是,实行生育保险是对妇女生育价值的认可。妇女生育是社会发展的需要,她们为家庭传宗接代的同时,也为社会劳动力再生产付出了努力,应当得到社会的补偿。因此对妇女生育权益的保护,被大多数国家接受和给予政策上支持。世界上有135个国家通过立法保护妇女的生育的合法权益。

二是,实行生育保险是对女职工基本生活的保障。女职工在生育期间离开工作岗位,不能正常工作。国家通过制定相关政策保障她们离开工作岗位期间享受有关待遇。其中包括生育津贴、医疗服务以及孕期不能坚持正常工作时,给予的特殊保护政策。在生活保障和健康保障两方面为孕妇的顺利分娩创造了有利条件。

三是,实行生育保险是提高人口素质的需要。妇女生育体力消耗大,需要充分休息和补充营养。生育保险为她们提供了基本工资,使她们的生活水平没有因为离开工作岗位而降低,同时为她们提供医疗服务项目,包括产期检查,围产期保健指导等,为胎儿的正常生长进行监测。对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女,做必要的检查。如发现畸形儿,可以及早中止妊娠。对于在孕期出现异常现象的妇女,进行重点保护和治疗。以达到保护胎儿正常生长,提高人口质量的作用。


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